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2005·中国医疗黑幕调查
(博讯2005年12月19日)
    文: 旺才
    
     (博讯 boxun.com)

      前言:
    
      我写医疗黑幕调查的文章由来已久,从2003年开始,到2004年的《医疗黑幕全接触》,再到今年的《2005:中国医疗黑幕调查》,主要在百灵社区发布和讨论,后来引起了各方震动。无奈现在看来,情况依然如故,似乎并没有多大变化。今年初,由《法制早报》记者陶勇专访并在其文中介绍该文的出笼经过,新华网、新浪等重量级媒体纷纷刊载报道,国内众多重量级网络媒体纷纷在首页或显著位置进行了专题报道,其中,新华网进行了专题报道、新浪网几乎同一时间进行了报道、博客中国首页的显著位置、在IT写作社区、人民网、千龙网......十家知名网络媒体都在同一时间进行了报道,《2005:中国医疗黑幕调查》被转载过数千次(仅百度搜索就达3000篇),被海内外上百家网络媒体转载。同时,《商界》杂志等著名媒体在进行医疗状况调查的文章以专门篇幅介绍《2005:中国医疗黑幕调查》中的主要观点。在我曾经长期活跃的百灵社区,引发的医疗相关专题大讨论文章高达数百篇……但是,这篇《调查》始终未完,相关材料纷繁,社会针对医疗行业的讨论愈发激烈,医患关系空前紧张,从社会舆论到政府内部对医疗体系存在的严重问题争执不休,相关政策的出笼始终处于治“标”,而对“本”却难以触动。因此“黑幕”真相人所共知,但在医疗改革到底是政府主导还是市场改革的争论的问题上相持不下。90%的人都不满意(据中国青年报调查)的医疗改革似乎毫无改观和希望。年终将至,也借媒体将此文做完,并希望这篇文章是对医疗行业作做全景式的扫描,了却心愿之余也算立此存照,“黑幕”深厚,何时得以休止?我们共同关注和期待。
    
      医疗产业剧变与医疗“黑幕”的社会原因
    
      社会焦点长此以往,可算大观。作为总结性的观察,我们不禁要问医疗“黑幕”究竟有多“黑”?
    
      医药代表们用不正当的“回扣”手段参与药品竞争,医生和代表间形成利益间的相互配合,共同聚敛钱财,这是黑幕的根源。这当中有制度性的诟病,也有复杂的发展过程。
    
      大体上讲,由于医疗行业引入竞争机制,医院逐步走向市场化的因素,导致不正当竞争的产生。但这并非中国医生的发明。在国外,医药代表是正当的行业,目的是将最新的产品(药品、医疗器械等)和最新的技术应用于治疗。因此,职业意义上的“医药代表”,其实是介于医疗技术顾问和营销人员之间的新型职业。随着现代科学应用技术在医疗领域的发展,尤其是近年来生物技术、新材料领域的突飞猛进,医疗产品从开发、更新、换代飞速进步。传统意义上的医生职业,也因为新技术和不同领域有了更细分的专业。所谓“全科”人材,事实上是不可能包治百病的。而医学院等大学,除了培养医疗人材外,成为了新技术、新药研发的重要基地。但医生在经过漫长的职业学习之后,更需要从临床试验、操作能力中提高专业技能,因此医生这一特殊的职业中,“干到老,学到老”,抑或是稍不留神,就被超越,所谓某方面的专家、教授和权威都只能成其为一时。
    
      这当中,医药代表的作用可谓功不可没。
    
      某种程度上讲,专业和职业意义上的医药代表,不仅是医生在临床治疗中的重要助手,甚至成为医生的“老师”;医药代表在推广某种新产品时,一般采用临床跟踪,信息反馈,学术支持等手段改进产品,从而服务于治疗病人。西医一切从临床开始,以临床实证为基础,不断推进。近年来已逐步影响到中医产品和中医治疗手段中,传统中医“靠经验、凭感觉”已成过去。从上述情况看来,现代医学的发展服务于人类,而医药代表的行业正是辅助手段中不可或缺的重要一环,成为了名正言顺的新行业。
    
      但现在,似乎整个社会都在谴责医药代表。医院或科室的门口,时常看到“医药代表请勿入内”……等等,一些媒体记者也偷偷进入医院,企图拍摄医药代表和医生交易的隐秘场景,进入大肆宣扬,舆论批评,其实,这大概是中国人典型掩耳盗铃方式。作为一个正规行业,医药代表有其必须的使命和责任,但一切在中国这圈子中都变了形、变了样。社会谴责医生和医药代表完全有其理由。关键是,目前在中国的医患关系空前紧张,医药竞争空前剧烈、医疗价格不断攀升……更重要的是,由于我国的“医疗改革”“几近失败”(媒体和官方语),社会医疗保障体系濒临崩溃,而普通人看病问医的代价愈加高涨。而政府出台的对策的短视,对此无奈,恶性循环。医疗行业处于大动荡的前沿。
    
      WTO以来,国家对医疗制造行业的政策逐步松动,而国外医疗巨鳄已逐步深入渗透中国的医疗产业,由于知识产权的技术壁垒,以及国外大型医疗集团财大气粗的强势,国内民族自主的医疗产业面临竞争危机,但产品技术落后,自主知识产权匮乏,原料产品泛滥,导致中下游产品全线后退,之中国内中低端医疗产品恶性竞争愈演愈烈。使得不正当行为的医药产品营销行为成为医药代表的主要使用手段,发现的,未发现的,谁都明白正在发生,但能够看到的仅仅是冰山的一角。
    
      我本人其实相当同情现在医药代表的尴尬处境。一方面,受到打击的医药代表,往往是进入此行业非专业的“伪医药代表”,而与国外企业专业化的医药代表完全不处于同一层次,因此这类占大多数的以卖药为实,辅助为虚的“伪医药代表”,生存状况相当恶劣。有关部门重点打击到的医药代表,往往是那些涉世未深,还不完全了解行业情况的入门者,现在的医疗营销行业有句话“做得好的代表都不会出席在医院,出现在医院的都是些可怜的人”。这话反应出由于医生和医药代表长期不正当的“回扣”交易,形成了庞大而复杂的利益同盟,因此,老派的,赚钱的代表,往往和医生都有私下交往,通过电话,预约等方式,并不特定出现在医院这个特殊的场合进行无耻交易。二方面,大企业和专业的医药代表,已经远远拉开了和国内中小企业代表间的差距,而国内出现专业的医药产品销售公司,代理厂家产品,这些代理公司和个人,对产品的临床信息、质量反馈显然断绝,导致国内药厂只能在低档低端产品中回旋,只要报批出来的产品,就放到市场去胡乱竞争,相互压价。因此产品疗效、寿命和竞争力极其低下,国内中小药厂因此举步维艰。但回头来看,强势的国外医药大集团,正在迅速的蚕食市场。而相关打击医疗不正当的政策愈发对国内中小药厂具有针对性,而对大集团毫发无伤,因而面临逐步淘汰的惨局。
    
      从医药产品的市场营销角度来看,国内外大集团采用的方式和中小药厂其实是如出一辙,但如果一刀切的政策只能起到打压一极,而变成维护另一极。另一个二元化的利益垄断和妥协机制就会逐步成为民族医药产业的噩梦。从这个角度来看,医疗产业无论对社会还是其他产业(如汽车产业)都是一样的效果:淘汰自己,造就别人,我们自己的恶性竞争也害了自己,而给政策制定和规划者无疑成为罩上“买办”的影子。
    
      充分的市场化和竞争,全球一体化的贸易会为社会的进步与改造带来活力,但这是关系人命和民族身体素质的特殊行业,“产业化”、“市场化”简单的取代了国民的身体健康保障机制,如果回头来看改革在医疗产业方面的效果,用“失败”来评价,并不过分。
    两级分化的医疗产业
    
      问医院有多“黑”?恐怕要先看看现在的医生和医院有多富。
    
      在杭州,浙江大学医学院附属的几个医院可算最“富”,之中“浙一”(浙江大学附属第一医院、浙江省第一人民医院)和“浙二”(浙江大学附属第二医院)可算之中的大鳄。仅“浙二”一家,从医院建筑的外观来看,两栋崭新的摩天大楼矗立,中间横结一栋巨型的急诊中心。前段时间,在摩天大楼的顶部的直升飞机场迎来浙江省内的第一驾法国“海豚”直升机,租金为每小时2万元。象这类大型的省级三甲医院,每天病患都络绎不绝,蜂拥而至,年收入数亿,高的医院年收入竟达十亿,其实,各省情况大抵如此,大型医院越造越豪华,楼越修越高,如果以大医院在这些年政府倡导“医疗产业化”的发展情况来看,这医疗改革的成就可谓不小。
    
      于是,大医院集中的医疗资源、人材资源越来越多,收入也越来越高,医生拿医药“回扣”的价值也越高,住院看病吃药的费用也不断攀升,整个医疗产业也越来越“红火”。如果说从医院有多“富”,就可看出医疗黑幕有多黑,这大概没错。但实际上,由于大型医院在医疗产业化改革的高度市场竞争因素,医院也两级分化,中小医院受政策限制难以为继,病患对大医院的信任和依赖程度越高,导致中小医院门前冷落,甚至入不敷出,一些社区医疗机构濒临倒闭或已关闭。
    
      市场化的恶果非常明显,无条件的引入竞争和大医院对医疗资源的垄断,导致普通居民只能趋向选择黑幕中更合理的一边,天价医疗费用“挨宰”的选择权也就只能选择到大医院,求医问药的看病的变成了生意,中小医院面对大医院的强势,陷入了无可奈何的境地。
    
      最近媒体风传“花了500万,住院67年病人仍然死亡”的闹剧,一时间,谴责谩骂声起。但这背后,是制度和体制性积累的恶疾并发,整个中国的医疗保障体系几乎崩溃,但这还只是城市的情况。医疗改革之艰难,更深层次的原因是正如我们这个国家发展中碰到的各种问题,社会的矛盾越来越尖锐,而利益的争夺越来越激烈。如果绕来绕去,最终只能发泄一下都在推卸责任,这个社会没有行之有效的监督机制,而监督机制的运行有需要整个产业和社会保障体系的完备,而这一切都不具备,社会迫切需要解决的三大问题:医疗,教育,养老,这些问题度是牵一发而动全身,单靠发现一起黑幕,揪出一起黑幕,进行一轮批评的方式,完全无助于问题的解决,因此医疗问题也是社会大背景下的突出的“变异”问题,在社会和体制改革与发展,财富分配的合理趋向面前,矛盾的正反,正是铜币的两面,无法躲避,这是乱源的所在。
    
      造成目前医改困局的根源在于扭曲的医院体制。
    
      从医院体制上看,以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体,具有垄断性的市场地位。按道理来说,医院是国家出钱兴办的公益性机构,基本的经营格局是主要由国家投入,并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众。由于政府对公立医院投入严重不足,也无力完全负担其经费,于是容许医院“以药补医”、提高服务价格。在这种用政策换投入的管理背景下,加之公立医院的垄断地位,受逐利冲动驱使,公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。
    
      这样,一方面公立医院仍然打着“事业”、“公益”的旗号,享受各种税费优惠,而实质上已是企业化经营,追求利润最大化成为其主要功能。
    
      显然,这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病不敢治,有病自己医”的祸根。
    
      至于目前抨击最为猛烈的医疗市场化问题。一些业内人士认为,国家在医疗产业化进程中,对医疗服务这一涉及到千家万户特殊产品不负责任不加区别的一刀切,简单处理公立医院和民营、私营性质医院的改制合并,是导致医疗产业化成为过街老鼠人人喊打的主要原因。
    
      因此,如何跳出越改问题越多的怪圈,让医疗卫生部门回到“必须把社会效益放在首位”的正路上来,应该是未来医改新政的核心问题。
    
      从94年开始的医疗制度改革至今已有10年,然而“越改革越看不起病”的情况却愈演愈烈。据去年卫生部发布的第三次国家卫生服务调查分析报告显示,过去5年,老百姓年均收入水平增长远远小于年医疗支出增长,医药支出已成为我国居民的第三大消费,因为经济原因,48. 9% 的老百姓看不起病。
    
      众所周知,我国的整个医疗保障体系存在巨大问题,“公医”不公,扭曲的体制是祸根。把一切祸根规矩于体制,无论什么存在什么问题都希望通过改革来解决,思路固然不错;但是即使有看上去面面俱到的行政条例和相关法规出台了,也并不能解决实际问题。那么,改革本身是错的吗?这还要从整个社会环境和社会大背景进行分析。
     中国与发达国家医疗体制的异同
    
      体质固然存在漏洞,但当今中国社会分配的极度失衡导致出巨大矛盾才是整个问题的真正根源,医疗体制改革正是在这样的背景下艰难的前行。在人均GDP达到1000美元的今天,由于中国特殊的城乡二元结构,除去城镇居民外,农村还有近一半的农民看不起病,而即便是城市居民生病后自我医疗的只占47%。
    
      如果将一切问题归罪于医疗体制,显然有失理性。发达国家中以美国为例,整个医疗保障体现耗费惊人。美国医疗教育很多方面其实都不市场化。医疗实行保险制度,一般由自己所在的公司买全家的医疗保险,家庭年收入在3万美金以下,国家就会相应的医疗保险政策给予保障。这样的情况下,美国未能享受医疗保险的人数比例依然一直非常高,美国人口普查局曾经公布的数据显示,美国社会未能享受医疗保险的人数一度高达4430万。布什政府在2003年11月美国国会参议院通过了3950亿美元的医疗保障法案。这是美国医疗保障法案38年历史上最大的一次改革。
    
      而加拿大的医疗保障制度更是不堪重负,加拿大作为是最后一个核心医疗系统仍完全依靠政府拨款的工业化国家。患者不必为核心服务承担任何费用,每年在医疗方面拨款高达1000亿加元(640亿美元)。
    
      比照发达国家完善但耗费巨大的医疗保障体系仍旧存在不少问题来说,中国的整个医疗保障体系更加脆弱和矛盾尖锐。由于实际上大多数中国人仍未纳入基本的医疗保障体系,所以如果没有解决大多数人的医疗保障就无法评估医疗改革带来的实质效果。显而易见的是,在各国,医疗保障体系一直存在各种问题,美国这样制度完善的国家,在医疗产品专业化的营销(稍后解释“专业化营销”的概念)中,医生变相的收取回扣现象仍然存在,医疗体系下照样存在一些“黑幕”。但可以肯定是是,由于大多数人享受到国家基本的医疗保障,普通民众不至于担心负担高昂的医疗费用。而在中国,随着人们的经济生活水平提高了,作为公益事业的医疗卫生,居民生病了去医院消费应该不是很困难的事,但越来越多人反而看不起病。相对更不合理的制度设计下,整个医疗黑幕的规模和层次都深入到了生产厂家、医药流通企业到医院的各个环节,而承担沉重医疗费用大部分都落到了每个病患及家庭的头上。
    
      中国医院体制的现状
    
      在现有的社会环境和体制下,任何一项行业法规的出台都可能存在巨大矛盾,政策的制定在保护社会一部分人的同时,以侵害了另一部分公民的利益为代价。所以在这样背景下进行的医疗体制改革需要重新进行评估。
    
      从医院体制上看,以事业单位名义出现的公立医院是医疗服务的绝对主体,具有垄断性的市场地位,按道理来说,医院是国家出钱兴办的公益性机构,基本的经营格局是主要由国家投入,并以低廉乃至免费价格普遍服务于公众支撑。由于政府对公立医院投入严重不足,也无力完全负担其经费,于是容许医院“以药补医”、提高服务价格。在这种用政策换投入的管理背景下,加之公立医院的垄断地位,受逐利冲动驱使,公立医院医疗费用疯长、“公医”不公便成为一种必然。这样,一方面公立医院仍然还打着“事业”、“公益”的旗号,享受各种税费优惠,而实质上已是企业化经营,追求利润最大化成为其主要功能。显然,这种扭曲的医院体制正是今天居民“有病自己医”的祸根。
    
      反省医疗体制之痛,加速改革。近年来关于医疗体制改革的话题没少议论,相应的举措也时有尝试,但毋庸讳言的是,现行不合理的医疗体制格局远未因此而有根本触动。当然,慎重对待改革没什么不好,但现在的问题是,老百姓在这种医疗改革的迟滞中正感受着越来越严重的“病痛”:“36%的居民生病后不去医院就诊,而是”有病自己医“,且这一比例逐年增加;农村由1998年的23%增加到31%、城市由44%增加到47%,出现了医疗体制改革越改越糟的局面。
     招标奥妙:一场政绩作秀
    
      医药招标目的主要是从降低药价、惠及百姓,通过公开招标、平等竞争来选择质量好、价格低的药品,从而降低零售价,使老百姓能买到放心药,所以医药招标始终受到媒体以及社会关注。5年前到现在,我国开始实行药品集中招标采购,随着操作的进一步成熟,现在在全国范围内的各地、市都在进行一次次规模巨大的招标活动。集中招标采购已经作为医疗改革中重要措施来抓。
    
      但是,在一些地方,出现了通过招标中标的药品价格远远高于市场批发价格,既然招标的目的在于通过规模采购降低药品价格,为什么高价药品可以中标呢?如此高的价格,医院为什么会进货?
    
      正在进行的招标活动起到的作用及其公正性受到了质疑:通过招标是否起到了降低药价、带给病人实惠的目的?老百姓和病患是否是成为招标最大的受益者?
    
      医院药品招标采购,至少目前来讲,已经失去其其衍生的一系列漏洞,导致药品招标黑幕重重。本文将从招标的各环节进行深入分析,对医药招标展开全景式的扫描。
    
      同一种补充营养类注射液,医药代理批发商1.62元就可以供货,而医院中标进价竟然高达17.21元;一种名为“舒巴酮”的头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液,出厂价9.1元,而中标进货价格高达33元。而在此基础上,医院还要顺价销售,加价15%卖给病人。即以上两种药品到病人手中的时候,市场批发价仅为1.62元、9.1元的药品,就成了19.80元、37.95元。价差如此悬殊。这就是招标中存在的怪现象。
    
      当时,倘若没有招标又如何呢?我们还是以上面提到的“舒巴酮”(规格为250毫升头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液)为例:招标前,国家规定该产品的最高零售价格为70元,招标后,零售价格降低了32.05元。那么,是通过招标,让这个产品在卖给病人时降低了这么多的价格吗?表面上看是这样,甚至可以据此得到这样的结论:“该产品通过招标降价幅度达到32.05元,按照此产品去年在全市范围销售1万瓶来看,让利达到32.05万元”。但情况远没有如此简单,可能出现的情况是,这种产品医院根本就不会进货,最终消费者也买不到这样的产品。
    
      按照行业惯例,此类毫无新意的抗生素药品,一般出厂价格为10-20%扣率之间,医药零售批发给医院的价格是60.87元左右,也就是说,该产品出厂价格为:60.87×15%=9.1元左右。可能的是,这种产品由于包装规格不同(这也就是所谓的剂型不同),如果这种产品规格为1g×100ml包装零售价为70元,那么可能的是出现同一种产品,1.25g×100ml,零售价为80元,倘若招标目录中规定此类头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液只招1g×100ml,1.25g×100ml这两种规格,那么,生产厂家可能在招标后马上就生产报批出一种头孢哌酮钠舒巴坦钠注射液2.5g×250ml,零售价为158元的新药。也就是说,由于招标目录中为包含这种规格的同类药品,那么医院就可以名正言顺的按照新药品采购,也就是说,治疗效果相同,只是由于规格剂型不同,病人在使用的时候会支付158元的高价!这就是招标的黑幕所在。药品集中招标采购作为医疗改革的一项重要措施,其目的就是为了降低药品的虚高价格。然而这项被广大病患寄予厚望的政策所取得的效果却非常有限。每次招标后,出了主流宣传和夸大招标效果外,一次又一次规模巨大的药品集中招标在宣传中出笼,老百姓先是满意,高兴,真的以为药价降下来了,然而到医院后,却发现却普遍感受的是,医院药价并未通过招标便宜多少。
    
      正如上面提到的产品是抗生素,由于现在抗生素必须经过医生处方购买,加之现在医院大量采用抗生素注射制品,而药品又牵涉到医疗保险、报销医药费,倘若一定要使用该产品,除了进医院挨宰,毫无选择余地。医院通过大规模招标采购来的药品,其中标价竟然远远高于市场批发商的供货价格,甚至高达数倍。完全可以这么说:如今的招标采购已经扭曲、走调,完全远离了它设立的初衷。以致有人将其称之为“政绩作秀”,甚至闹剧。
    
      招标成为好大喜功的政绩工程,一次次的招标后,媒体和主管部门夸大招标作用,宣传“这次招标医院让利达到数千万或上亿”、“通过招标确实降低了药品价格”等等。然而,实际效果不尽如人意,医院里,招标后低价药不见踪影,一些药品改头换面抬高价格后上市,一些医院甚至拒绝采用中标产品,医院里医生照样拿着红包回扣,招标中,参加药品招标的不仅是药厂,还包括药品企业。而药品企业有可能是药品一级批发商,也有可能是二级批发商,本来进入流通环节以后的药价已并不低了,层层环节更增加了交易成本,医院在招标后又采取顺价销售,老百姓根本买不到招标后的降价药。招标未能给老百姓带来实惠。
    
      药品集中招标的初衷,是要降低药价,让利患者。但是医院药价越来越高,国家卫生部公布的全国人均年药费支出,也是年年增长。几块钱一针的低价、高效、毒副作用小的环丙沙星、头孢曲松钠等普通抗菌素,几乎在大医院绝迹。各大医院使用的抗菌素,90%以上是40-100多元钱一针。普通病患难以承受高昂的药价负担。惶论下岗工、贫困群体哪里用得起?这正是推行药品集中采购招标以后出现的弊端。
    
      招标成为医疗体系在改革声中轰轰烈烈地作秀,其迷惑性蒙蔽和欺骗了老百姓。招标也成为地方势力借机对当地药厂出品的药品采取保护主义措施的手段。药品和医疗用品招标中,层层医药经销单位和医院(的利润)就占了整个药品销售利润的50%以上,招标后药价仍然升高正成为现实。
    
      招标是饮鸩止渴,导致了整个中国医药行业倒退和滋生新的腐败
    
      药价居高不下的真实原因就在于招标滋生新的腐败、药品集中招标存在黑幕。中标的药品,并不一定是价低效好的药,而药商们为了达到中标目的,不惜用种种非正常手段竟争。
    
      招标中产生的新腐败,一般流程是:用金钱等手段买通招标公司,获得其中的关键信息;招标后,生产企业去开发和生产所谓的独家产品,将重复的、多年不用的淘汰产品重新包装成名称不同的新剂型作为新产品上市,成为高价的投标后独家中标产品。
    
      中介公司作为交易平台组织招标,所以企业递送投标文件后,一切活动都依靠这个平台进行。一些地方企业为保护自己的利益,出现了向某中介公司一次赠送数万元而使得该药企药品以高价中标的情况。高价进药后,虚高药价又全部转嫁给患者,患者和生产企业的利益都受到了损害。
    
      在药品集中招标中,最大受益者是医院和从事中介的招标公司。不出分文的招标公司,从药企手中获取巨大收益,其评标议标的公正性受到质疑;而《中华人民共和国招投标法》规定,任何单位和个人,不能以任何方式,为医院确定招标代理。因此,从法律角度来说,药品集中采购招标中出现中介机构,不具有合法性。
    
      正是因为药品招标中存在的一些问题,刚推出时被很多人称为“阳光工程”的药品招标采购,现在遭到了13家医药协会的联合抵制。今年4月中旬前后,包括中国医药企业管理协会、中国医药商业协会、中国化学制药工业协会以及京、津、沪、广东、江苏、湖南、江西、浙江等地方医药行业协会在内的13家协会负责人,联名致函国务院主管领导,要求终止已经实施5年的药品集中招标采购工作。
    
      实行药品招标采购的本意是为了降低药价、让利于民,现在却遭到多方质疑和反对,这可能让不少人始料不及。其实,以药养医的体制才是罪魁祸首,目前医院的药品收入占其总收入的40%-50%,从某种意义上说,医院在很大程度上是靠卖药生存,将招标所得的利益最大限度地留给自己是众多医院理所当然的选择,所以仅靠药品招标采购政策,很难解决医药卫生体系中的种种矛盾。医药招标采购是计划经济和市场经济发生冲突时,政府的无奈之举,殊不知招标本身和基本社会保障体系下的市场经济完全相反。
    
    医疗改革中的招标,打着改革的幌子,实际效果和和医疗产业化改革背道而驰,根本就是饮鸠止渴。这也是外行人批评“医疗行业化”的重要原因。
     “医疗产业化”本身并没有错
    
      现在民间批评声音集中最多的就是“医疗产业化、市场化”,10多年来医疗体制改革中,产业化一直是改革的核心。怎么改?如何改?如何操作和界定,这是重大的问题。在我国,占社会总人口不足 2%的大中城市拥有80%以上的医疗机构、人才和经费,而拥有总人口80%以上的广大农村则缺医少药。在这样的情况下,一刀切的进行医疗产业化发展方向为主导的改革,那么大多数低收入群体看病谁来买单?这是最大的现实问题。
    
    
      国家在医疗产业化进程中,对医疗服务这一涉及到千家万户特殊产品不负责任不加区别的的一刀切,简单处理公立医院和民营、私营性质医院和改制合并,是导致医疗产业化成为过街老鼠人人喊打的主要原因。在任何社会,市场经济不能垄断一个国家资源配置,在一些特殊产品特别是公□□品的配置方面,政府必须承担主要责任。正因为如此,在发达的市场经济国家,社会保健这种公□□品也是由政府提供的。某些地方政府部门没有看到现代社会资源配置的双重性,试图在一夜之间将所有社会资源配置的责任都推给市场,这是一种极端不负责任的行为。
    
      医疗卫生系统的改革,直接与普通百姓的切身利益及党和政府的威信相关联,要按照宪法和十六大确定的公共机构管理和改革原则在制度安排上落实到位,真正实现社会主义公共机构的“民主选举、民主管理、民主决策、民主监督”。社会主义公共机构,特别是学校和医院,是中国共产党和政府向人民群众提供公共产品和服务的基本工具,尤其是涉及千家万户日常基本生活需求的基础教育和基本医疗需求,主要的应该由政府来办,以保证人民群众能看得起病。
    
      健康保障是现代政府的主要职能之一,公共机构改革的主要目标是安民、便民、利民和富民,随着经济的增长,这些以非赢利为目标的公共机构是政府应该重点加强的部门,以使全体公民都能享受到经济增长所带来的好处。评价政府好坏的一个主要标准,就是公共机构提供的公共产品和公共服务的质量和数量。
    
      由于医疗体制改革基本操作失误,由此完全否定医疗产业化我并不赞同,长期的医药营销实践中,由于公立医院经营性质的实质转变造成了医疗资源配置集中,而专业化高品质的医疗服务适应市场经济发展所需要。医院发展的方向应该清楚的界定公立医院和经营性的功能区分。
    
      让社会发展起来的一部分人群消费高品质医疗服务产品,进行医疗服务的深度专业化开发,对促进整个中国医疗产业的进步和竞争力有正面意义。另一方面,真正让“基本医疗保障”合理配置得以实施。根据病患消费的需要,提供最合理,最低价,最基本的医疗产品,只有保障了大多数群众的基本医疗和健康需要,这样的改革才会成功。这里我谈谈对高端医药产品和低端医药产品按照不同的需要合理配置,以及对医药营销黑幕的看法。
    
      医疗黑幕的市场根源
    
      其实,在这种所谓的“竞争”中,真正的消费者是缺位的,而且只有真正的消费者一方被“无知之幕”遮蔽了真相。在这种情况下,药商和医院之间的博弈只需基于己方利益而无须考虑患者,于是在回扣的“润滑”下,双方便成了“同谋者”。而不同药商之间的竞争,只会使此种“同谋”发生、再发生。不难看出,在这个三角或多角关系中,或许药商也会“各擅胜局三五天”,但医院是永远的胜者,而患者一方的经济利益却永远都只能任人宰割。因此,是当前不合理的药品交易模式,让医药市场“赶跑”了市场规律而衍变成一个怪胎。
    
      只要存在暴利,在市场中就会存在趋之若鹜、手段无所不用其极的追逐者,医疗行业长期的不正当竞争,导致了这个行业的臭名昭著。现在的老百姓害怕得病,得了病害怕到医院看病。经常可以在医院看到,一个家庭倘若其中一个成员患上了重病,往往搞到倾家荡产。而现今的中国,社会结构复杂,城乡二元化的差别以及财富分化存在巨大差距,整个国家公民有效的医疗保障体系远未形成。从整个医疗行业来看:医药生产厂家销售覆盖的范围,营销竞争的格局,非专业化营销与传统营销的差别,国外医药集团和国内医药厂家的竞争,医药用品的研发以及推广,医药批发零售渠道的不同与整合,医院规模化市场化的程度,医院以及零售终端的发展趋势以及地区差异,整个“产业”形成的局面极其复杂。
    
      医药营销人员在中国的变异
    
      在专业化营销当中,医药营销人员是好产品的提供推广者,他们听取医护临床实际需要,及时的反馈临床信息,改进产品,对新研制的药物进行临床跟踪,进行学术推广,他们从最前沿的医学科技和需要出发,带给医生更好的产品,他们成为医生的助手,有效的提高和改善了医疗质量和临床效果,某种程度上,专业化医药营销人员是医生们的老师。这就是专业化营销。
    
      而在中国,专业化医药营销人员的比例非常小,大量和占绝大多数的医药营销人员都是为了推销毫无新意的重复产品活动着,同一种药品,数十乃至上百家用不同的名称、包装生产着,国内厂家除中成药外,能独立开发生产专利药物的屈指可数。而大型的跨国医疗生产企业以专利药物,专业化营销真正逐步扩大占领国内医药市场。国内厂家低质量,低技术,大量生产出的非专利药物以非专业化营销,恶劣的手段相互竞争,各个环节的暴利和黑幕举不胜举,防不胜防。非专业化营销带来幕后交易导致药价虚高。长期以来,回扣红包现象在各个医院屡禁不绝,一次次的曝光只能展现冰上一角。在医药的起点,药品的虚高定价到了离谱的程度,在药品交易会上,大部分参与交易的药品都能以“20扣率”( 即以政府部门定价为基准除去15%的批发价格后再打上两折例如,政府定价的某抗生素产品最高零售价是100元,那么,医药公司按照行业惯例制定的批发价就是85元,“20扣率”=85元×20%=17元,这就是所谓的‘底价’,17元最终从医院按照100元卖给病患,中间环节的水分高达100元-17元=83元,这是整个医疗行业半公开的‘行业标准’) 左右的价格进货;医药代表以高额回扣、送礼、请吃请玩、甚至出国、旅游或挂上学术推广的幌子等方式一路买通院长、药房主管、科室主任,使高价药打进医院,黑幕就这么层层继续。
    
      基本医疗保障浪费惊人
    
      在中国基本医疗保障体系尚未建成的情况下,少数享受着基本医疗保障的城镇居民中,“基本医疗保障”浪费惊人,大型医院高级专家的门诊就是典型例子,作为医院高级专家,其丰富的临床经验积累需要相当时间,在发达国家,普通人如果需要一位教授级的主任医生专门为其服务会付出昂贵费用;而在中国,这样的优势资源被大量浪费和廉价利用,专家门诊大部分时间都花在看一些普通病例上,而享受“基本医疗保险”的人们却都对专家趋之若鹜。我曾经亲口听一位专家说:“基本医疗保障就是享受最廉价的药物,最廉价的医疗服务,治疗最简单的病例,这些可以公费报销的病人,毫无道理的享受着最好的专家为他们看普通的病,毫无道理。他们这样的病最普通的执业医师看看就行了,简直是浪费。我们更多是时间应该用到看疑难杂症,为真正需要我们的病人服务。”
    
    尾声
    
      医生被拖入“回扣-红包”的恶性循环,他们是最直接和最大的受益者,利益将医生们拖入黑幕而无法自拔。但是制度和社会大环境才是医疗怪圈的真正根源,普通民众由于无法判断和了解,所以把医疗黑幕现象全部怪罪医生身上,这是不妥当的。
    
      中国的大部分人仍然无法享受基本医疗保险,社会资源无法有效配置和利用,如果医疗体制改革不以大部分人的基本医疗保障需要为前提出发,注定只能在10多年边改边退的基础上恶性循环下去。
    
     我眼中的医疗“黑幕”到此也算可以终结了。由于真正的局外人是并不知具体内情普通民众,也就是普通病患,虽然都知道现在的医院黑,由于处在不同的社会角度,要看清医疗黑幕的真相并不容易,所以也不知道具体黑在什么地方。医药从业的相关人士靠这吃饭,对于混沌于其中的专业人士而言,由于各种利益关系交织在其中,对这个行业的信息也不可能就“信息对称”得起来。而一切的根源都在于利益驱使。经济发展大环境的所谓国家利益、集团的利益、产业的利益、个人的利益相互交织,天平的另一边,戕害的只能是大众的利益,这个社会就是靠各种普通民众不知情的戕害行为博取利益而发展着的。
    
     承认疯狂的医疗产业或是医疗改革的失败并不可怕,可怕的是对此毫无办法。盛世的背景下,医疗行业黑幕还在继续。光天化日下,一个个病患还怀着对白衣天使们崇敬的心情到医院求医问药,却不知各种利益纠葛的大网要掏空他们的钱袋。上帝要灭亡,就让他疯狂。这用在医疗行业恐怕不是盛世危言。 (博讯记者:理想) (博讯 boxun.com)
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