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医改利益之争与医患矛盾之实/张尧杰
(博讯北京时间2008年11月25日 转载)
    
    新医改征求意见稿公布以后,引起了社会很大的反响。我们同样接到了学习的任务。作为一个从事近三十年的医疗,教育工作者,尤其经历着改革带给中国变化的见证人和感受人,更重要的是坚持在基层与患者长期的共处,与不同层次管理人员的接触和不同行业的往来。因此有着自己对经济和社会发展的看法,也就有着学习新医改产生的一些想法和建议。当然这些都是自己的一点心得,不如专家门的独到,因此不代表任何人。以下是针对学习医改条文的学习。
     1原文《关于指导思想,指导原则和目标 (博讯 boxun.com)

    (看病难,看病贵,看不起病的问题。最关心的是自己能不能看病不花钱,看大病少花钱,花钱了花到心中明了,花大钱得到花大钱的服务,包括最好的医疗技术,最好的医疗条件等)
    2原文《坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入……….
    (疾病预防和公共卫生,和卫生安全与疾病治疗属于两种范畴。前者可以政府去管,管理人员本身就是公务员性质。后者是医院,医院作为一个单位,目前靠自身完成价值增值。国家拨款占医院收入的一点点所谓的公立非营利医院,有的全靠自身治疗收入所谓营利医院。医院本身就是技术与药品和医疗器械融合在一起的单位,医药收支两条线本身就是不可能的事。就是勉强的实行了存在的隐患还是无法控制。自从药品和医疗器械搞活以后,药品及器械的营销人员早已经与医院的医生结成亲密关系,从明目张胆到暗中交易,从地上走入地下。这样一个庞大的集团军,其利润来源就是靠宰患者,与医院自身利益又密切相关。因此,所谓医药分开,官办分开就是官话,实际上是分不开和管不了。尤其是营利和非营利放在一起,又在市场经济一个环境下,那怎么可能呢。如果不把非营利的搞黄了就是把营利的搞黄了。没有别的出路。总之,这个思想是好的,太笼统了医改就是针对明确的问题,解决问题。一下子支到2020年,那时还不知道什么样子呢。就目前发展来看,有可能世界排名第一了。全民医疗也是可能的事,还改什么呢。
    3原文《坚持立足国情,建立中国特色的医药卫生体制。坚持从我国的基本国情出发,实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验,准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾;》
    这个矛盾要明说,要仔细分析。是医院少还是医生少了,还是好医院少了,好医生少了。是患者多了,还是患者得病人数多了。是医患矛盾,矛盾的焦点是什么。笼统的把握不能是口头的,必须是实际的明确的。因为这一点涉及很多,解决主要的矛盾才能解决问题的关键。不能胡子眉毛一把抓。
    4原文《坚持政府主导,强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责,维护公共医疗卫生的公益性,促进公平公正;同时,注重发挥市场机制作用,促进有序竞争机制的形成,提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量,满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。》
    这个提法本身就不严密。作为政府应该首先知道老百姓的实际情况,深入老百姓中了解老百姓的生活状态,收入和支出问题。老百姓生活条件好了,就不为看病问题闹心了,知道有病早治疗,健康和长寿问题就解决了。通过老百姓政府就能知道很多很多事,政府与老百姓建立一个最亲密的沟通渠道,还有什么不知道各个行业的猫腻和腐败呢。老百姓心中有杆秤,政府只要能与老百姓真的一条心,想的一回事,腐败就不会存在了。通过老百姓政府就能控制和惩治任何一级的特权,就能主导不只是卫生等行业发展反向了吧。这样制度问题还是问题吗。政府究竟应该管什么,一直是一个执政问题的焦点,政府说了算的就是一个人,一个说了算的下边管好几十部门,好几十个部门就有好几十个还说了算的个人,代表着好几十个部门的利益,这好几个部门下边还有相关的一串管理链,上百上千人管事的。每个个人都有自己主管的部门。这样就出现了一个奇怪的现象,政府自身就分割成利益之争的行业端口。不是监管审查而是自己打起来了。相互扯皮,推诿,该馆的不管,管就要好处成为公务员考试热门窗口的最重要亮点。政府应该管什么,其实很简单。就是与老百姓绑在一条船上的蚂蚱生死与共。老百姓的利益就是政府的利益,从而回归于一种利益中来。那就是大多数人的利益。并以这个利益为准绳,处理其他利益。
    简化政府职能,本身不是简化管理手段。而是加强审查,监管力度,真正把握行业,企业发展方向。改革30年来,腐败问题出现的地方都是这样的真空区,其实就是各个口的利益管的太多太烂,管的乱七八糟。最终肥了一大批官员,损失了政府的形象。
    行业管理就是行业管理,就要放手行业自己去管理。行业管理是专家管理,管理规则与这个行业发展和建设密切相关是别人不能替代的。行业管理本身是行业发展和建设行为,处理行业之间的利益矛盾是政府管理的协调手段而不是管理。因为行业行为最终目的不能损害大多数人利益,这个是政府协调的关键所在。放开行业管理的紧箍咒,给行业发展一个充分的空间,是科学发展观重要的内涵。否则就是套话。
    政府不应该去管理行业,但是要审查和监管行业的行为后果。还有治理行业发展的手段。要不老百姓受罪了找谁说话啊。以人为本,其实就是让老百姓也就是大多数人利益不受损害。这个是政府的最起码职责。,
    
    5原文《坚持统筹兼顾,把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。…………
    医改改什么,从什么地方改,该怎么下手。是兼顾这么简单的事吗。医改不能离开我们国家的经济体制发展规律,一定要符合这个规律。政府,卫生机构,医药企业,医务人员,和人民群众这个关系之中,最重要的关系是医患关系。也是利益发生冲突的关系。因为在这个关系中,药是医生用的,医疗器械是医生用的,治疗的后果是由医生负责的,患者直接认识的是医生,焦点目标还是医生,因为是医生让他花的钱。作为市场经济现象,医患之间产生了交易。在这里政府,卫生机构,医药企业是与医生一起承担患者的指责,还是同享医生获得的殊荣呢,其实是暗中两边都推卸责任,从中做老好人吧。
    医患关系在医改中是最重要的关系,改善医患关系必须要改善医生的执业环境,和待遇条件,改善医患关系必须要坚持实事求是的处理医患纠纷,正确处理患者投诉。不能因为患者闹事就把一切责任推向医生,同样不能因为医疗过失把医生责任全免,推卸责任。医患关系紧张是目前不争的事实,究其深层关系还是利益关系,首先是患者花钱看病就要看好病,看不好病,或小病看成了大病,最后看死了,人财两空能不闹事,要说个明白吗。医生给患者看病,经验和技术是个人的,单纯看病,态度好,积极解决和说明困难,能够取得患者的认可,不会有什么纠纷产生,可是为了私利,想从中弄点什么,想捞点好处在没有如愿,对患者态度蛮横,不理不睬,用错药品,治疗错误,导致患者出现问题,医患关系能不紧张吗?医疗问卷大部分患者都说现在的医生是白眼狼,不给红包和小费那是不行的处处刁难。但是问究竟是自己给的还是医生要的,大部分人都承认是自己给的,说这是潜规则。这样就不能不看出一个心态问题。也就是医患情感问题。也看出医护职业道德问题。但最终还是复杂化的利益问题。解决这些问题,首先要实事求是的去分析,去阻断这些产生矛盾的所在。靠经济手段去解决,靠行政手段去监控都是医改范畴之内。怎么做都不为过。
    只要医生这一块解决了问题,医药企业和医疗器械企业就不是问题了。
    6原文《建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫……………….
    此项谈的是全面加强公共卫生服务体系建设
    过去属于卫生防疫部门,职业血站,妇幼保健中心,120急救,职业病防治中心等部门的工作。这些单位在编制上属于事业全额补贴单位。由国家拨款的公共卫生服务部门,服务是目的。不收费,部分有偿收费。有偿收费就必须受到监控和经受审查。这一项管理混乱,很多部门利用收费搞创收,开展治疗服务,收入作为奖金发放。其公共卫生服务体系应该建立一个统一的管理本门由行政直接管理,
    6原文《进一步完善医疗服务体系。……………..
    此项说的是医疗,也就是医院。有些问题说的很好也很详细。这里值得商榷的是营利和非营利机构。其实医院是医疗的主体,就应该明确下来,就是指医院的性质。私人开的,还是集体开的,还是国家开的。私人开的,医生的工资待遇直接由私人老板支付,集体开的由股东集体讨论决定,国家开的,按照相关文件要求执行。但是不论是谁开的,其主要途径就是靠治疗病人收取的费用。这个是最直接的发生交易的地方。强调非营利,强调公立无非就是指国家开的医院多一些。集体和私人开的少一些。通过国家开的医院,政府控制的就多一些,也好控制。比如医药的使用,分配,医疗器械的使用和分配。目的是好的。但是,国家投入的资金和精力可是老大了。因为由国家控制,很多药品生产,医疗器械生产就必须纳入计划发展的行列,其他问题就出来了。一个连锁的影响覆盖到各个环节。
    我觉得医疗体制改革不应该以国外发达国家医疗制度为蓝本。首先要以本国的实际作为出发点。这个实际就是市场经济事实。强调市场经济这个客观存在的事实。医疗体制改革就不应该违反这个规律,而是要顺应这个规律。
    在市场经济环境下,首先要弄清医疗这个客观的实体出现的利益纠葛。这就是医生和患者关系。一个是因为疾病寻求医生的帮助,解决病痛的患者,一个是依靠专业知识,解除病人疾苦的医生。为治疗付出的费用,靠治疗收取的费用之间的关系。二者之间实际上是泾渭分明的事。在这十分清楚的关系当中为什么出现了复杂的局面?第一,市场经济出现了多方利益交错,如制药企业,医疗器械,卫生保健,医院独立经济核算制度建立,还有为此出现的一系列规章制度限制。第二,医生个人利益与集体利益的分离。所谓医生个人利益就是一些商家看准只有医生才能实现的利益回报。来诱使医生成为利益分成的组成部分。也就是回扣。包括医药,医疗器械,各种仪器检查等。医院作为坐享其成的中间人,成为暗中纵使者。明理是人,暗里是鬼的角色。第三,巨资下的治愈率降低。老百姓医疗消费的开支,大部分出自自己的收入。尤其是金钱社会,对金钱的看重比其他任何事都重要的年代。花大价钱看病,却看的稀里糊涂,不明不白,有的甚至没有一点结果。自然就怨声载道。宁可花钱去大医院,名医院,去求爷爷告奶奶找人,也不愿意在一些中小医院看病。造成大医院患者数量异常增加,医院压力很大。中小医院反倒没有事可干。这一点已经不仅仅是农村,在一些城市里依然如此。第四,国家一些部门针对医患矛盾增加,不去实际的调查,而是加大力度限制医疗行为,不去保护医生权益。医生就自然为自己开脱想办法去作出无责的准备。各种没有一点边际参考的检查和化验,一些不必要的治疗都掺杂到患者身上。导致患者费用更高。
    针对以上这些问题,国家实行了医疗保险制度,国家,集体,个人三方负责,减轻老百姓看病贵的问题。建立公益医院,社区医院,减少老百姓看病难的问题。这些制度从大角度讲是好事。如果不从实质上去做,依然要流于形式。
    第一,什么是公立医院,什么是社区医院,这个概念要清楚。看病不要钱的是教会医院。这个医院是贫民医院。纯属于国家为那些穷苦人家开办的。我们国家不是这个性质的国家,因此不能开办这样的医院。因此我理解,我们说的公立就是由政府开办的,医生为国家开支的医疗单位。但是这样的医院能保证在市场经济中医生个人利益不与商家的个人利益挂钩吗。好的医生能限制在这样的医院里每个月仅有工资那么固定的收入吗,根本不可能的。第二有公立就有私利医院,二者之间由一个政府管辖,也就是二者之间两种收费和治疗制度。谁好趋利于谁这个谁能控制。最后只能是一个很大的窟窿。第三,作为老百姓当然是以最少的钱看好病。最好是不花钱看好病。国家全部免单才好。至于什么是公立和私利,对于他们关系不大。
    由此可见,费用问题并不是大问题,医生和患者的矛盾也不是大问题。大问题是我们怎么样去解决。去解决中间的利益归属问题。也就是医生的利益和患者利益。
    第一个措施,限定病种收费,回归医生人的价值理念。
    医院是治疗和诊治疾病的场所。不应该成为医院内部各个科室经济独立的合并场所。体验医生护理的人的价值,就是要把人的经验提高到有价值的程度。这个价值就是一个医院的总体价值所在。也是人的责任感,信任感,服务理念的价值体现。目前,这些价值其本是零。是造成多方利益集中在医患关系矛盾中的关键所在。提出限定病种收费,是新形势下的一种新的尝试。限制病种收费,就是说一个病种治疗应该收取多钱。这个费用是固定的。在固定的费用下,采用实际消耗核算,剩余的就是人的价值体现。第二是形成差别。建立国家级,省级,市级,区、县级龙头医院。我们国家幅员辽阔,南北东西经济发展不平衡。建立区域性国家级龙头综合性医院,实际上就是在这些不同区域内建立了最高水平的医疗行业龙头,代表着这个区域内的整体医疗水平。国家级龙头综合性医院要以具有高水平的医学大学作为基础,覆盖这个区域内医学研究项目和人才培养任务。国家级别的龙头医院作为最高水平的医疗、教学、科研体系,建立管辖范围内的国家级别的专科医院。并依靠专科医院的发展,形成一个医学研究群体。同理,在相应的省会直辖市建立省会级龙头医院,与省会级的专科医院。形成这个省的最高医疗水平的行业标志。每个省管下的大市区,根据区域不同,建立相应的市县级龙头医院,和市县级的专科医院。龙头医院不多多为善,而是一个为主。龙头医院有条件的都要以医学大学作为自己的依附基础。形成行业管理的完整链条。国家级别,省会级别,市县级别的龙头医院要相互形成明显的差别。差别包括医护人员的薪金,待遇,个人医疗技术水平,医院内各级后勤管理工人等。同理,差别要体现在患者就医资费上,在这不同级别的龙头医院诊治疾病就要付出相对应的医疗费用。
    差别是市场经济中存在的客观事实。必须证实这个事实,也要顺应这个事实。因此根据医院的性质和位置不同,建立不同级别的收费制度是规避患者集中一个医院的最好举措。行业龙头医院作为一个地区的医疗技术管理单位负责这个地区的下级医院的医疗资源分配与使用。目前,大的三级甲等医院医疗力量雄厚,年龄偏大的具有相当水平的高级医护人员闲置,一些退休的人员大多数被一些小医院高薪聘用。而小医院,不是很出名的医院为了讲究门面或者招揽患者,或者摆脱医疗纠纷纷纷与大医院建立合作关系。因此,一个地区的龙头医院作为管理下级医疗水平的分配与使用,就可以杜绝,有限资源的浪费,充分挖掘医疗潜力。保证各个级别医院能有最好的医护人员。充分分流患者。一个地区的龙头医院管理和负责这个地区的医疗资源使用和分配,重要的是人员薪水和待遇问题。这个关系到医护人员切身利益的大事。市场经济本身就是优胜劣汰,要敢于闯这个难关,就要建立一套上下一体的公平竞争机制。既然医院级别已经形成,那么医院的水平必然要适合这个级别的要求。医护人员同样要适合这个要求,保证最好的医院要有最好的医疗医疗服务梯队,要有经常的更新制度。对那些达不到这个要求的人员就要大手笔的下去锻炼,其中费用和安排要自己承担一部分或大部分。促使在高水平医院里的医护人员要有紧张感和上进心以及钻研能力。同样也促使下级医院的医护人员不断的学习和努力,竞争进入上级医院。上下级医院医护人员收入要有差别。
    关于患者费用问题。国家目前的医疗保险制度,是准备大范围的为全民补偿。也就是说由国家拿出一部分钱,集体拿一部分钱,个人在负担一部分钱,解决全额医疗费过高的问题。作为患者来说,看重的是自己能拿多少,至于其他的给多少并不在意。当按照病种收费固定下来,患者付出的医疗费用实际上就一目了然了。因此,国家贴补的大部分费用就是付出的医疗费用。当患者的固定费用和治疗疾病的成本费用分开提升医护人员本身价值的时候起。医院就是在顺运转。
    作为患者都想去好医院看病,怎么样控制分级医院看病,就是要从不同级别医院收费和不同级别医院上下对病种治疗范围做起。下级医院不能诊治的需要上级医院会诊治疗的患者,必须由下级医院开具的证明才能享受医疗保险核销。这个措施不拒绝高收入群体去名医院看病,但是要拿出相应的高额医治费用。这个要作出制度上和法律上的承诺。从而杜绝乱用职权的事件发生。也很好的保证了差别这个实际存在的客观事实给老百姓带来的益处。
    不同级别医院的内部管理。不同级别的医院内部管理机制是从建立在一个地区的龙头医院做起,做好做大综合性龙头医院的业务管理权限,对下级医院的业务达到一个水平有着重要的作用。这样就要求龙头医院与下级医院保持一致,掌握各个层次的医护人员水平与能力,尤其是下级学科带头人要在龙头医院的掌控之中。学科带头人待遇与上级医院的高级主任医生水平持平。年度考核由上级医院认定。龙头医院作为大型综合性医院必须要在各个领域处于这个地区的领先地位。主要是处置疑难重病的能力与解决能力。应付较大的突发事故能力。龙头医院下的专科医院是专门诊治某一方面疾病的医院。具有专业性强,医疗设备齐全,流水作业等先决条件。专科医院由于治疗一个固定的疾病病种,治疗费用就一定比综合性医院要低廉。效果要超过于综合性医院。否则就不是专科,也没有必要建立专科医院了。专科医院收治的患者程序同前。发展专科医院,是培养具有特殊能力人才的途径,对医学科学的发展至关重要。专科医院作为龙头医院的重要组成部分,逐渐会显示出它内在能力也是龙头医院处于一个地区的优先位置的必要手段。
    一个省级龙头医院下属多个市级龙头医院的管理权。一个市级的龙头医院可以有数个区、县级龙头医院的管理权。一个县级龙头医院可以有多个乡镇级卫生院的管理权。随着交通路况和工具日益发达,乡镇级卫生院逐步在解体,而由个人开办的卫生所替代。人才流失,单干。很多地区,县级医院人才也在流失。人才梯队青黄不接,医疗水平参差不齐。医学本科毕业生很少就签于条件差一点的县级医院,更不愿意去乡镇级医院工作。这些同样是促使患者集中于各大名医院的重要原因。建立龙头医院管理权限机制,建立差别竞争制度。建立固定病种收费,医院内部成本核算制度,就能充分改善人们就诊环境。从而提高患者就诊率和治愈成功率。
    市场经济环境下,医院作为一个行业不应该存在医院与医院之间的竞争,但是可以存在医护人员技术水平的差别竞争。差别本身就是就是竞争。允许差别的存在,也是对人的价值使用的体现。一个教授卖茶蛋这样的事件本身就不应该存在。重视能力,尊重能力,肯定能力是正视差别存在的关键。
    
    以上这些建议,似乎一下子否定了卫生管理部门存在的价值。其实,卫生管理部门究竟管什么,我觉得一个卫生管理部门要管的是发现问题,监视问题,寻找出问题的苗头,控制不良事件的出现。医院作为一个行业与食品制造业作为一个行业一样。都有着自己管理的目标和制度。当客观程序理顺之后,就逐渐的由多个婆婆变成一个婆婆。不正之风也会越来越少。当然监察要逐渐的加大力度,公正也越来越重要。卫生管理部门不应该是行业中的老大。而是管理老大行为的紧箍咒。是特殊的监管程序和监控手段使用者。
    总之,泛泛的提出医改,面就很大。波及的政府部门就达十几个之多。实际上医疗改革首先要注重医疗行业里出现的最主要的问题,通过最主要的问题解决,逐渐理顺次要问题的解决。所以医改在很大方面不是一口吃一个胖子,而是要打蛇七寸,首先要至于最关键的部位。泛泛的医改就是各方面的利益之争。也是失误的相互推诿的缘由。从这些年医改措施看,最实惠的是谁,老百姓心里都清楚。我们的官员们心里也清楚。只是很多事清楚的不一定能说,能说的是套话和官话了。因为在利益面前,谁都想捞一点,得一点。
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